□文/杜創
當前醫療體制的“痛點”
2009年，我國啟動了新一輪醫藥衛生體制改革。7年過去，新醫改取得了一定的成就，醫療衛生領域部分問題得到緩解，尤其是“需求側”—醫療保障體系建設，基本實現了“全民醫保”，實際保障水平也大幅度提高。但是，“供給側”仍有兩大“痛點”未見顯著改觀。一是醫療資源配置失衡，優質資源集中于大城市三級醫院。其結果，便是病人向大醫院集中、基層醫療機構門可羅雀。二是價格機制扭曲，體現醫生人力資本價值的診費等醫療服務費用被嚴重低估，以藥補醫、以檢補醫等導緻的過度醫療現象嚴重。上述問題其實也是新醫改一直要面對的問題。7年來，相關部門出台了一系列政策文件、措施，力圖解決供給側問題，但是收效甚微：城市公立醫院改革進展緩慢，基層醫療衛生機構激勵機制缺失，社會辦醫“玻璃門”現象嚴重，“醫藥分開”難見實效。
問題根源在于醫療衛生體制的行政化。
這種行政化，首先表現在以行政手段實施醫院分級管理制度，人為将醫院分為三、六、九等，即一級、二級、三級，各級之内再分甲、乙、丙等，等于明白無誤地告訴患者和醫生，三甲醫院是最好的醫院，基層醫療衛生機構、一級醫院是相對差的，看病最好要去三甲醫院，就業也要争取去三甲醫院。再加上事業單位人事管理制度對體制内醫生的“捆綁效應”，優質醫療資源集中于大城市、大醫院就不足為奇了。在這樣的體制現狀和民衆預期之下，即使三甲醫院有少數大醫生願意走出體制，受雇于民營醫療機構、基層醫療衛生機構，甚至自己開診所，短期内也難以吸引到足夠的病人。于是，病人向大醫院集中成為均衡狀态，難以打破。
這種行政化，還表現在對醫療服務的價格管制。壓低醫療服務價格，允許醫療機構通過賣藥、做檢查來維持運轉，本質上是醫療價格管制的結果。盡管管制者多少意識到了價格扭曲帶來的問題，并試圖調整，但是“提高體現醫生人力資本價值的診費等醫療服務價格”的政策口号已經喊了二十餘年，其結果不過是這次将挂号費從1元漲到2元，下次再漲到3元，以藥補醫、以檢補醫的局面并無改觀。這裡問題的關鍵是：什麼才是合理的醫療價格，隻能由市場決定，管制者是定不準價格的。如果管制者可以定準價格，我們也就不需要從計劃體制走向市場體制了！
鑒于這些弊端，醫療體制“去行政化”已成為必須。但是，如何才能去行政化呢？
互聯網醫療優化醫療體制的可能性
要打破從行政主管部門到公立醫療機構的行政化鍊條，在體制内“轉圈圈”是無濟于事的。過去數年，醫改政策一直強調“管辦分開”、“政事分開”，但效果并不明顯，即是明證。關鍵還在于醫生自由執業，擺脫事業單位編制，形成醫生與醫院之間的市場契約關系。醫生自由執業在成熟市場經濟國家早已是主流，醫院隻是醫生執業的平台之一。（即使在公立醫院占主導的英國，全科醫生也是自由執業的。）然而，如何才能實現醫生自由執業呢？醫生自由執業需要平台。在國内，限于各種政策的實際制約，僅僅出台文件允許醫生自由執業開診所，是遠遠不夠的。互聯網醫療平台可能提供有力支援。
從經濟學角度看，真正意義上的互聯網醫療平台，如美國的Teladoc等在線診療平台，有三個基本特征。（1）提供了多種服務：既為患者服務，也為醫生服務。（2）平台有雙邊正外部性：平台上注冊的醫生越多、平均醫術越高，則患者越願意使用該平台尋找合适的醫生；而平台吸引的患者越多，則越多醫生願意在該平台注冊。（3）雙側壟斷定價（最優價格結構）：平台組織對兩側都有定價能力，可以選擇最優的價格結構：是對醫生收費還是對患者收費（普通醫療服務費用之外，使用平台的費用），還是兩側都收取一定的費用。
國内一些領先的互聯網醫療平台，如微醫集團（挂号網）、春雨醫生等，正在從單純的就醫咨詢、挂号服務等轉型在線診療或線上線下整合，初步展現出上面一些基本特征，可望促進分級診療、形成市場決定醫療價格的機制，進而撬動整個醫療體制的革新。其優勢主要體現在以下兩個方面。
第一，利用互聯網醫療平台彙聚核心資源、招牌資源。國内一些互聯網醫療平台，從醫療外圍服務或醫療體制痛點入手，已經積累了一定的資源，尤其是患者群。比如很多以提供預約挂号服務為主的網站，注冊患者規模龐大；一旦時機成熟，加上合理的機制，是有可能發揮導流作用的。而在醫生這一側，目前階段出來自由執業的多是招牌醫生，但分散于全國各地；借助互聯網醫療平台，有可能整合這非常有限的招牌資源，實現最大程度的外溢效應。
第二，互聯網醫療平台可以采取更靈活的價格結構。目前部分公立醫院可以利用過度用藥、過度檢查、紅包、回扣等方式，突破醫療服務和醫藥價格管制；但其價格結構從根本上是扭曲的。互聯網醫療平台也無法改變醫藥價格管制本身，不過有更大的回旋空間設計醫生報酬、平台本身的收費等，優化價格結構、吸引醫生患者加入平台的潛力很大。而且，與公立醫院相比，互聯網醫療平台可依賴更加靈活的資本市場，融資項目的試錯空間更大。
互聯網醫療的現實制約和政策建議
盡管存在着這些積極的可能性，我們也應該清醒地認識到：可能性會否變為現實，還取決于一系列條件。其實要從廣義角度論中國的互聯網醫療，“××系醫院”通過搜索引擎導流可能是最早的典型案例了。此外，體制内的遠程醫療平台也探索有年，但一直處于可有可無的角色，并未顯著改觀醫療資源配置。這些例子提示我們：互聯網能否撬動醫療體制革新，關鍵是互聯網醫療平台在承擔什麼樣的角色。
如果互聯網醫療平台隻是單純的互聯網技術服務提供者，則其和醫生一樣，本質上隻是醫院吸引患者、為患者服務的生産要素之一（盡管隻是簽約關系而非雇傭關系）。此時真正有資源配置能力的平台是醫院本身而非互聯網醫療平台，互聯網醫療平台（或更準确地說是互聯網技術服務提供商）并不會對現行醫療體制産生根本性影響，反而可能會強化現行體制，比如三級醫院就醫流程優化，可能會促使病人進一步向三級醫院集中；甚至可能放大現體制的弊端，比如前文所舉“××系醫院”的例子。
相反，如果互聯網醫療平台不僅僅是技術服務提供者，同時承擔了資源配置者的角色，成為醫生網絡和患者網絡的構建者、協調者，“鲶魚效應”才可能出現。這裡的差别，其實也就是“+互聯網”與“互聯網+”的差别在醫療領域的表現。
如何推動互聯網醫療平台成為資源配置者？除了平台自身的戰略訴求以外，政府的政策導向也很關鍵。以“網上診斷”的合法性為例，目前有一定争議，即使在美國也是如此，因其對既得利益的觸動很大。前文提到的Teladoc是美國最大的在線診療平台，多年來一直陷入與TexasMedicalBoard（特定醫生團體）的法律訴訟，至今未了。就我國現實而言，政策導向的空間很大，我們有下列建議。第一，在線診療的監管原則：“堅持資質、放開形式”。“堅持資質”，即不論網上診斷、面對面診斷，都必須是執業醫生做出的診斷，無執業資質者不能診斷，非醫療機構也不能雇傭簽約醫生開展醫療服務。然而，網上診斷本身隻是形式，不必以行政手段禁止；是否符合醫學規律、有沒有效果，哪些病種網上診斷效果更好、哪些更差，這些都交醫院、醫生專業判斷，患者、醫保機構自主選擇。第二，減少對互聯網醫療的直接行政幹預。允許社會力量在不違反法律的前提下，搭建各種形式的互聯網醫療平台。尊重行業首創，對互聯網醫療适用的病種範圍、業務範圍等，隻要不涉及财政資金投向，盡量不要出台所謂“指導意見”，允許試錯，才有創新發展。第三，實施醫師執業“區域注冊”（比如隻要在北京範圍内即可執業，不必限于特定醫療機構），解決多點執業的法律法規障礙。
古希臘哲人阿基米德曾說：“假如給我一個支點，我就能撬動地球”。互聯網會是中國醫療體制革新的那個支點嗎?我們拭目以待。
責任編輯：向坤
杜創中國社會科學院公共政策研究中心副主任