工人在某制藥企業生産線上作業在相當一段時間裡，不少藥企認為，隻要産品進入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》），就有如進入了一個“保險箱”，企業隻需坐等銷量上漲，很少有人會主動考慮該如何進一步完善和提高産品的效果。
然而，進入《藥品目錄》，并不意味着一勞永逸——有進便有出。
“除了要把那些臨床效果非常好的獨家專利藥納入醫保，國家也一直在考慮通過對《藥品目錄》實施動态調整，把那些質量和安全性不佳的藥品淘汰出去。”一位接近醫保部門的業内人士對《瞭望東方周刊》表示。
他透露，研究并出台《藥品目錄》的動态調整機制，是挂牌不到兩個月的國家醫保局的一項重要工作，具體細則最快有望在2018年年底對外公布。
早在一年前，人力資源社會保障部便在其官網就《藥品目錄》的動态調整機制，面向社會各界公開征求意見建議。其中一共列出了六大具體問題，其中最引人關注的就是“如何建立醫保藥品目錄内藥品的退出機制”。
安徽醫科大學附屬阜陽醫院的全自動藥品存儲分發系統為患者取藥
嚴控“不合理用藥”
“《藥品目錄》2017年再次調整，距上次調整時隔8年，很多積累的品種一下子調入目錄，加上近期國家醫保局又要針對抗腫瘤藥品啟動醫保準入專項談判，如何在提高保障的同時确保醫保基金的可持續性是一個關鍵問題。”一位藥品行業協會負責人對《瞭望東方周刊》表示。
他認為，國家在實行《藥品目錄》動态調整時，如果能夠将一些性價比不高、安全卻無效的藥物調整出去，将能加強醫保基金的使用效率。
确保醫保基金的有效使用一直都是醫療衛生部門的重要課題。
國家衛生健康委體改司監察專員、福建省發改委副主任、福建省醫改辦主任賴詩卿在近期一次工作研讨會上指出，“控費是醫保部門的責任而并非主要目的”，“醫保的焦點在于費用管理，通過戰略性購買去調控醫療服務行為，引導醫療資源配置”。
所謂戰略性購買，即從整體上注重成本效益和價值取向的購買。
國家醫保局副局長陳金甫在擔任人力資源社會保障部醫療保障司司長時，曾撰文章指出，無效的醫療會給醫療供給和醫療負擔雪上加霜，因其不僅會帶來資源浪費與費用負擔，還會直接影響患者的身體健康。如中國的抗生素濫用，對國民健康的影響恐怕要波及幾代人。
他在文章中透露，目前國内醫療服務中，不應該做而提供的醫療服務總體占比約在30%左右。
一位三甲醫院的院長對《瞭望東方周刊》坦言，臨床上很多藥品都有過度濫用的嫌疑，它們的單價雖然不高，但藥量使用很大，因此所造成的浪費更高。而此次《藥品目錄》調整的一個重要思路就是把這些不合理治療擠出去，把錢花在刀刃上。
“不會輕易把誰趕出去”
作為參與2017年《藥品目錄》調整的醫保專家，南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來告訴《瞭望東方周刊》，醫保部門當時在商定退出藥品時有一個基本規則，就是“不會輕易把誰趕出去，除非這個藥品的生産批号已經作廢，或者有明确的不良反應、存在較大的安全隐患”。
因此，2017被調出《藥品目錄》的有不少是已經停産或在安全性上存在一定隐患的藥品。
“國家這一次在對《藥品目錄》進行調出時，總體态度是十分謹慎的。”國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員傅鴻鵬告訴《瞭望東方周刊》。
他表示，因為中國過去藥品審批速度較慢，所以有些國際上已經很少使用的産品還在應用，即使已經有療效更好的新藥上市并被納入《藥品目錄》，也并不意味着傳統老藥從此就沒有了存在的價值和适用人群。
“醫生和患者都有自己的使用偏好，而且醫藥工業中也經常能發現一些老藥的新價值。”傅鴻鵬說。
他表示，國家在此次《藥品目錄》制定上遵循的原則是嚴格管理準入，但不對已有藥物作大面積篩查和管理，最後被清理出去的，很多都是在臨床上存在很大争議，或者已經造成風險的極端産品。
擠走“神藥”
“近十年來，中國醫療服務與醫藥市場呈現了快速發展和質量總體向好的态勢，但也存在總體供給不足和質量堪憂的現實，既有普遍的過度醫療和資源短缺，又有‘神藥’當道與好藥難賣等怪象。”陳金甫曾撰文指出。
而他所說的“神藥”，其中相當部分是輔助用藥。輔助用藥之“神”，在于其可在多種疾病中使用。例如針對腫瘤患者在化療過程中出現嘔吐、免疫力低下等情況，醫生會開具一些輔助用藥來緩解這些副作用，而這類藥品通常價格昂貴。
2017年的《藥品目錄》調整就删除了一些輔助用藥。
四川省人力資源社會保障廳在2017年10月發布的《關于執行〈國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）〉和36種國家談判藥品有關問題的通知》時，明确附上了2017年版《藥品目錄》調整時被删除的31種藥品清單，共包括19個西藥和22個中成藥，其中不少都是輔助用藥。
中國抗癌協會常務理事、廣東省人民醫院終身主任吳一龍對《瞭望東方周刊》表示，腫瘤治療領域裡最大的花費并非靶向藥物，而是輔助用藥，這項支出幾乎占到一半以上的用藥花費。
“輔助用藥的自身療效其實并不明确，誰也說不清它對腫瘤患者到底有沒有用。”據吳一龍介紹，廣州曾明确規定一旦将靶向藥物納入醫保，那麼醫生在使用此藥物時就不能再開具其他輔助用藥。兩年下來，廣州市醫保基金不但沒有把錢花光，反而還節約了不少。
“靶向藥确實很花錢，但是療效看得見，而輔助用藥很多都是浪費，現在國家也很關注這個事情。”吳一龍說。
目前，很多地方都出台了嚴格監控輔助用藥的相關措施。2018年7月12日，中南大學湘雅二院在最新發布的《備案采購藥品資料遞交通知》中就明确表示：醫院近期将讨論備案采購藥品目錄，但不會接受輔助用藥品。
“盡管現在還有一些輔助用藥在《藥品目錄》裡，但是醫保明确規定了它們的使用條件。有些藥品的限制性使用規則和要求，寫得快像說明書一樣詳細和具體了。”朱銘來說。