魏則西悲劇的背後

□朱恒鵬孫夢婷

魏則西因罹患滑膜肉瘤，輾轉多家醫院治療無效。最後通過百度搜索到武警北京市總隊第二醫院，并在其醫院接受了四次生物免疫療法的治療，花光了東湊西借的20多萬元，仍不幸去世。造成這場悲劇，究竟是誰的責任?如何防止此類悲劇再次發生?最近，社會各界對這些問題展開激烈争論。本文對涉事各方，如公立醫院、莆田系醫院、百度、監管部門等在此事件中扮演的角色、存在的問題以及應對問題的對策進行分析。

公立醫院：以公謀私，上演“公地悲劇”

魏則西最後就診的醫院是武警北京市總隊第二醫院，這是一家軍隊所屬的公立醫院。就診科室是該院腫瘤生物中心，由莆田陳氏兄弟承包。換言之，魏則西看似進的是一家公立三甲醫院，實際上就診于一家“私人診所”。早在2000年，當時的衛生部就出台了《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》，明令禁止公立醫院科室外包，因此，武警二院屬違規外包科室。公立醫院外包科室給私人機構，其本質就是利用國有資産謀取小團體(公立醫院内部全體員工，如果租金向全體員工分配)或私人(相關管理者，如果其收受承包人各種好處)利益。

公立醫院的行醫執照、品牌以及土地和房屋，均屬國有資産。承包方利用承包科室的方式，利用公立醫院的執照和品牌賺取利潤。發包方即公立醫院通過科室外包，将自己的執照、品牌等國有資産變現，将收到的承包費或其他好處落入私人口袋，其本質是化公為私，侵吞國有資産。從網上曝光的存在科室承包的醫院名單上看，沒有一家私立醫院。這種轉移國有資産，化公為私的行為僅發生在公立醫院中。經濟學上将這一現象稱為“公地悲劇”，它是指有價值資源的産權公有會導緻過度使用或侵占。公地悲劇絕非偶然，實為必然，差别隻在程度大小。因此，普遍存在的公立醫院科室外包現象，揭示了公立醫院資源閑置或管理不善的事實，也彰顯了政府難以管好這麼多公立醫院的事實。

要防範這種現象的再次出現，有兩種可行方案：

第一，圍堵方案。即政府明令禁止公立醫院科室外包，這一做法衛生部門早已采取，但是成效有限。退一步說，即使投入巨大行政資源成功遏制了公立醫院的科室外包現象，卻沒有真正解決國有資産流失問題，那麼，這樣的解決方案仍僅僅是改變了流失方式。消除科室外包，看似阻止了國有資産流失，事實上是進一步限制了公立醫院的經營自主權，無助于它們提高資源利用效率，結果卻仍是繼續保持、甚至加劇了承包前的閑置狀态，這是國有資産的更大浪費和流失。

這正是此前屢屢出現的公立機構“一放就亂，一收就死”現象。曆史經常重演，第一次是悲劇，第二次就成為鬧劇。如果此次魏則西事件的結果僅僅是嚴禁公立醫院科室外包，無非是再次上演一場“放亂收死”的鬧劇，人們并不能從這次悲劇中吸取到真正的教訓，也就談不上真正的改進。

第二，從盤活包括國有資産在内的社會資源、切實提高資源利用效率、有效增加優質醫療服務供給的角度出發，精簡公立醫院數量，從根本上杜絕上述現象的發生。正如前衛生部副部長黃潔夫指出的，這麼多公立醫院，政府是不可能管好的。應該鼓勵大部分公立醫院改制，把現有的2萬多家精簡到3000家左右，其餘公立醫院改制為非公立醫院。這樣一來，可以提高資産利用效率，增加有效醫療服務供給；二是引入市場競争，通過競争倒逼留下的公立醫院改進管理，提高效率。同時，也将大大減輕政府對公立醫院的管理難度，有助于提高管理質量。充分的競争會實現醫療服務市場的優勝劣汰，台灣醫改的成功經驗已經充分證明這一點。

莆田系：現行醫療管理體制的映像

除了對公立醫院科室外包行為的指責，承包方莆田系惡劣的經營模式也備受輿論鞭撻，批評其隻賺快錢黑錢，不顧醫療倫理，罔顧患者生命。這些批評的确命中莆田系醫院要害。但是，很少有人思考，為什麼莆田系醫院要采取這樣一種“短平快”、“隻要眼前利益、不顧長遠聲譽”的經營模式?事實上，莆田系醫院是現行醫療管理體制的必然産物，是現行醫療體制的“鏡中映像”或“孿生兄弟”。其實，莆田系醫院也有好的方面，比如，及時響應患者需求、彌補醫療服務供給不足、良好的服務态度，這完全是公立醫療服務體系供給不足、反應遲鈍、服務态度低下的必然結果；而前述莆田系醫院惡的另一面，則是現行公立主導體制下“管辦不分”的必然結果。

在中國“管辦不分”體制下，衛生行政部門不能客觀中立地行使行業監管職能，而一味偏袒公立醫療機構，并千方百計地維護它們的行政壟斷地位，對社會力量辦醫設置了各種有形無形的行政壁壘。這種行政審批體制不僅無助于保障整個醫療服務市場的質量和安全底線，反而起到了一種“将君子拒于門外，對小人門戶大開”的效果。奉公守法者包括有合法資質的醫生很難獲得允許舉辦醫療機構，投機經營者反而容易獲得執照，或者有恃無恐地無照經營。在這種環境中，民營醫療機構步履艱難，難以形成長期經營預期，“無恒産者無恒心”，看不到誠信經營的前景，追求“短平快”自然就成為合理選擇。而現行行政監管體制的一個看似吊詭實則必然的結果是，它不僅把不好門，同時，也無從維護市場上的良序經營，反而會顯著抑制奉公守法的民營醫療機構的生存空間，對違規亂紀者約束乏力，甚至縱容包庇。

因此，最終的結果是，這種行政管制體制遏制了奉公守法者的進入和經營，反而給“短平快”經營模式創造出空間。而且，大部分莆田系醫院在初創時并沒有合法的醫療資質，其業務範圍多在灰色地帶，投資和經營所得亦缺乏明确的産權保護。在多方面因素的綜合影響下，它們陷入“短平快”經營模式自是必然之勢。此種路徑既已成型，依賴性亦自然出現。圍堵思路，行政打壓，可以預期不會奏效。過去30年，莆田系正是從一種半地下的狀态發展壯大起來的。重新将其打回地下，不過是再次讓它們回到熟悉的環境，用熟悉的模式、沿着熟悉的路徑繼續存在和發展。過去30年行政管制哺育大的莆田模式，很難通過加強行政管制加以矯正。

如前所述，莆田系這一模式正是現行醫療體制的映像，本體不破，映像不滅。因此，要想真正解決此問題，隻有徹底改革現行的醫療管理體制，堅定推行“管辦分開”絕不動搖。真正放開社會辦醫準入限制，放開醫生自由執業，讓公立醫院和民營醫院公平競争。社會醫療機構的良性充分競争具有積極作用，一方面可以倒逼公立醫院改革；另一方面也給莆田系醫院形成強大的競争壓力，洗心革面的莆田系醫院會成為健康的社會力量，固守舊有惡的模式者很快将被市場所淘汰。

百度公司：聲譽體系建設中的搗亂者

魏則西通過百度關鍵詞搜索得知武警二院的生物免疫療法，使得百度的關鍵詞競價機制也成為輿論讨伐的另一焦點。簡單來說，關鍵詞競價機制是通過對某一關鍵詞的出價高低來決定搜索頁面的排序方式，出價高者列前，而排序靠前的醫院吸引患者點擊、甚至前去就醫的概率更大。熱衷于百度競價推廣，也正是莆田系“短平快”經營的一大特征。醫療服務是個信任品，患者隻能依靠其聲譽進行就醫選擇，聲譽好壞本應完全取決于服務質量。然而，百度的關鍵詞競價機制破壞了這種聲譽形成機制。同時，百度在搜索引擎市場中的壟斷地位又進一步惡化了這種局面。

要解決這個問題，長效機制當然是在搜索引擎市場中恢複競争機制，形成可競争的市場。短期措施是盡快完善監管。比如，明确要求百度在醫療服務搜索結果中明确區分自然搜索結果和競價付費鍊接，同時，予以顯著标示。再比如，設定關鍵詞競價拍賣價格上限，切斷價高者得客戶這一畸形機制。

監管部門：權力大小無關監管績效

此類公共事件一出，公衆必将指責監管部門。全能型政府覆蓋下的社會，社會自我管理機制缺失，出事找政府成為一種習慣。政府攬多大權，就要擔多大責。不正常的是，面對這樣的公共事件和公衆問責，衛生行政部門總以權力不夠大，執法人員不夠多，監管力量不夠充足來推卸責任，并借機要求擴權增人，要求實現“全行業管理，屬地化管理”。全行業屬地化管理有其合理性。但将監管不力的責任歸咎于權不夠大、人不夠多，這樣的觀點根本站不住腳。魏則西事件發生前，百度競價排名模式之弊、莆田模式惡的一面，早已是路人皆知。百度做大之前，電視台、電台的虛假醫藥廣告泛濫——協和醫院都治不了的乙肝和癌症，這些廣告都能治；吃了這些廣告藥，可以考上清華北大，可以1年長10多厘米身高。醫藥廣告早已虛假到這個程度。事實上，治理這樣的虛假廣告和騙子醫院，無需更大的權力、更多的人員。一個新聞發言人，一個新聞發布會，足矣。魏則西事件，發端于一個移居海外的女記者發在自媒體上的一篇文章。此文一出，百度聲名掃地，莆田系成過街老鼠。所以，說權力不夠大，隻是遁詞。借機要求更大的權力，更非解決之道。一味給監管部門增加權力、擴大監管隊伍，不僅會導緻行政成本增加，還更容易引發尋租，甚至腐敗。

要改善監管效果，就必須做到以下幾點。

首先，政府和公衆都應當意識到政府絕非全知全能，有限政府才能成有為政府。作為一個轉型國家，正确方向是進一步放松政府管制，培育社會監管能力。減少行政管制權力。這樣，政府才能超脫超然。什麼事都由政府管理等于是把政府置于社會沖突的中心。培育社會自治能力，包括大力發展各種社會中介組織，如專業和職業協會等，充分培育和發揮律師、媒體等市場經濟和社會“看門狗”的作用。此前的醫藥黑幕，多由媒體披露。充分保障媒體的社會監管職能，發揮競争機制的良性引導作用，媒體就會成為社會穩定、社會和諧的重要力量。

其次，建立一套強制信息披露制度，規定醫療機構必須定期通過網站公布相關信息，要求其對信息真實性承擔法律責任。讓消費者組織、媒體、律師更好地發揮監督作用，形成社會監管為主導的監管機制。如果涉及公共安全的信息未得到披露，由監管部門擔責。自然，行政監管部門的監管結果也應及時披露公開。

最後，完善法治，充分發揮司法的作用，适時引入集體訴訟制度，允許律師代表患者起訴施害嫌疑人。如此次事件中的百度、武警二院、莆田陳氏兄弟，判決結果适用所有受害人。集體訴訟機制下，會對違規者形成巨大威懾，從而減少違規行為。這樣做可以降低維權成本，提高違法成本，有效遏制此類事件泛濫。

莆田系這一模式正是現行醫療體制的映像，本體不破、映像不滅。因此，要想真正解決此問題，唯有徹底改革現行醫療管理體制，堅定推行“管辦分開”絕不動搖

公立醫院通過科室外包，将自己的執照、品牌等國有資産變現，将收到的承包費或其他好處落入私人口袋，其本質是化公為私，侵吞國有資産

(作者分别為中國社科院公共政策研究中心主任和研究助理)