ICU可謂武裝到了牙齒，各種高級生命支持機器可長時間維持患者存活，但如果僅僅是這樣，ICU不免充斥着冷血的感覺。長久以來，人們走到生命終點時，往往是在家中過世，而且有親人陪伴。但在現代，越來越多的人并不是在家中過世。國外一項研究顯示，在醫院重症監護室（ICU）度過生命最後時期的患者，比例從24.3%增至29.2%，于醫療機構度過的患者比例從21.6%增至42.2%。
ICU，在這個每天都上演生死較量的科室，各種高級生命支持機器可以長時間維持患者的存活。但如果僅僅是這樣，ICU中不免充斥着冷血的感覺。ICU醫護人員不僅需要精湛的醫術，更需要學會與患者和家屬溝通的技巧，為終末期患者提供更好照料。同時，我國還要盡快普及生命倫理學，讓公衆了解死亡、正視死亡。
ICU醫生的任務
辭世之際，是在家中還是在醫院好？若是醫院，是在普通病房還是ICU好？有沒有所謂的“好死”和“壞死”？
人們一般認為，“好死”是指沒有痛苦的死亡，通向死亡的過程中能夠保持人的尊嚴，本人知曉即将來臨的死亡，做好一切準備，包括寫好遺囑、去世時有親朋摯友陪伴。
那麼，如果患者臨終前在ICU全身插着各種管子，缺少親人陪伴，身體被随意裸露且毫無尊嚴，這樣的死亡方式是人們所希望的嗎？
《美國醫學會雜志》2013年發表的一項研究顯示，2000年到2009年，在ICU中度過生命最後時間的患者比例從24.3%增至29.2%，于醫療機構中度過的患者從21.6%增至42.2%。由此可見，人們對于死亡地點的選擇正在發生變化。這種變化給ICU醫生帶來了什麼樣的問題？
美國重症醫學會和美國胸科醫學會制定的ICU标準提到，ICU醫護人員有三大任務：一是保護人類生命，二是關注生存患者的康複，三是提供臨終患者的終末期照料，減輕其痛苦。
據此來看，ICU醫生不僅應該能夠救治患者生命和幫助其康複，還要能夠面對和處理死亡。例如，如何将“壞消息”婉轉地、真實地通知患者家屬，不使其産生過強反應。
那麼，這樣的處理過程是否需要進行專門訓練，才能給予臨終患者更好的照料？《危重醫學》雜志發表的一篇文章，對于ICU醫生如何為患者進行臨終照料提供了很好的解釋。
在患者剛生病時，疾病是可治愈的，随着患病時間的延長和疾病病程的進展，可治愈的機會越來越少，涉及臨終關懷的内容則越來越多。直至患者到了生命的最後時刻，就應該為其提供臨終關懷。如果患者是在ICU中接受治療，ICU醫生就應該為其提供上述幫助。
臨終照料程序
患者生命的最後時刻，持續時間是否越短越好？有的宗教認為，生命的最後時刻是靈魂和肉體分離的時刻，因此這一過程不應太長。對于ICU中生命終末期患者的臨終照料，前述《危重醫學》雜志所發表的文章給出了10個推薦意見。
那麼，ICU醫生如何做好這10項工作呢？首先，要學會溝通技巧，将“壞消息”通知患者及其家屬，例如定時舉行家屬座談會，通過這種形式向家屬傳達相關消息。
其次，在ICU中進行多學科的以倫理為基礎的查房。目前，我國還沒有倫理學領域工作者參與這種查房。此外，我國尚無标準化的臨終照料程序，這種程序在确診患者為不可逆性疾病、需要勸說家屬放棄治療時可提供指引。
最後，還應為ICU醫生提供倫理學的學習和溝通培訓，使其了解一些倫理學和法學内容。目前，ICU在面對終末期患者時有兩大常用的重要方法，一是不再增加額外治療，二是撤離所有生命支持手段。2010年，《柳葉刀》雜志發表的一篇文章提到，對于生命終末期患者撤離呼吸機應分為8個步驟進行。
1995年，我所在的科室接診了一位12歲男性患者，該患者重度顱腦損傷外加高位截癱，一個月後腦死亡，一直在ICU進行機械通氣。醫院與患者父母、祖父母、外祖父母召開了一次座談會，獲得家屬理解，同意放棄治療，之後撤離呼吸機。
可見，ICU醫生不僅要挽救患者生命，更重要的是要解除患者的痛苦，縮短其生命終末期時間。
一項倫理學病例調查
《新英格蘭醫學雜志》2009年進行過一項倫理學病例全球調查，一名56歲流浪漢蛛網膜下腔出血、腦積水，格拉斯哥昏迷評分為5分，已做腦積水分流術，血管造影顯示大腦前交通支動脈瘤破裂出血，于是進行氣管插管及機械通氣。
經神經外科醫生評估，患者腦損傷恢複可能性僅5%~10%，建議放棄治療，但其子希望積極治療。三周後患者沒有出現好轉，因消化道出血進行内鏡檢查發現胃部有巨大潰瘍，懷疑為惡性，但其子仍要求繼續治療。
發起調查者提出問題，若你為此患者的主治醫生，會如何選擇？一是繼續積極治療，與患者代理人共同進行倫理學會診；二是簽署不複蘇意見書，将患者轉入護理院；三是撤離所有生命支持治療。
來自全球20個國家的6332名醫生參與調查，結果顯示，在亞洲僅24%的醫生選擇“撤離所有生命支持治療”，而歐洲和美國均有50%以上的醫生選擇此選項。
《美國呼吸與危重症醫學雜志》1998年發表過一項研究，涵蓋全美131個重症監護室中74502例患者，8%的患者為生命終末期狀态。其中，繼續接受積極治療者占比26%，保持現有治療、不再增加額外治療者為14%，撤離全部生命支持者占36%。
歐洲也有類似研究。2001年，《柳葉刀》雜志發表一項法國研究成果，涉及全法130個ICU中7309例維持或撤離生命支持治療決策的患者，其中未做決策者6502例，維持治療者336例，撤離生命支持者113例，兩種決策均有者72例。
深入分析該研究中決策對應的患者年齡和性别發現，未做決策者相對年輕，而撤離生命支持者年齡為59~72歲，這些患者中男性較女性更多，危重度更重，ICU住院時間更長。此外，撤離生命支持者ICU死亡率為94.7%，未做決策者為8%。
向死而生
2015年《美國醫學會雜志》發表了一項全球倫理學調查研究，其中中國對于生命終末期患者維持或撤離生命支持的意見比例非常低，且相關研究也很少，遠遠落後于歐美國家。在歐美國家，ICU中因放棄生命支持而導緻死亡的比例高達80%，而亞洲此項比例很低。
北京協和醫院重症醫學科杜斌教授等2011年發表于《重症醫學》的一項研究，通過對中國53家醫院的54個ICU進行問卷調查(共315名ICU醫生參與)，觀察中國醫生對于撤除生命支持的态度。結果顯示，中國大陸同意撤除的醫生比例僅32%，而中國香港地區和歐洲這一比例則為89%和77%。
撤離生命支持的原因中，最重要的兩點是治療無效和患者後期生活質量極差。我所在的首都醫科大學附屬北京複興醫院最近一項研究納入500餘例患者，分為撤離生命支持組、積極治療組和維持治療組。
結果顯示，ICU醫生為193例患者選擇撤離生命支持，最主要的原因為治療失敗和入ICU前全身狀況極差，此外還包括一些生理學和心理學的原因。
2013年《危重醫學》雜志發表的一項研究分析了ICU醫生與家屬溝通的不同方式。其中，在患者入ICU最初72小時内進行家屬座談會的比例較高，為73.1%。可見，這種方式在ICU醫生與家屬的溝通中是比較重要的方式。而正确溝通方式的選擇，可以明顯提高患者家屬的滿意度和理解程度。
在為患者撤離生命支持治療時，機械通氣是最難撤離的項目，而不再應用血制品、抗生素、血管活性藥物、體外按壓等則比較容易。在撤離不同生命支持項目時，所面臨的問題不同。在北京複興醫院重症醫學中心，經治醫生會為患者家屬提供包含目前患者所接受的生命支持項目的表格，請其選擇停止哪幾項，并簽署知情同意書。
在我國，必須要普及生命倫理學，讓公衆了解生存與死亡的關系，讓他們了解死亡、正視死亡。古人講“向死而生”，隻有明白了其中的道理，我們才能正确地認識死亡這件事。
當下，我們的ICU可謂“武裝到了牙齒”，各種高級生命支持機器可長時間維持患者的存活，但如果僅僅是這樣，ICU中不免充斥着冷血的感覺，ICU醫生應盡量給予患者以人性關懷，這是冰冷的機器所不能替代的。
《危重醫學》雜志所發表的文章給出的10個推薦意見。