“第二重要的是什麼？”
曾任哈佛大學校長、美國财政部部長的勞倫斯·薩默斯（LawrenceH.Summers）提過一個問題：“如果在以下二者中選擇：20世紀初的生活水準、現代的醫療和健康情況；或是20世紀初的醫療和健康情況、現代的生活水準，人們會如何選擇？”
選擇前者，意味着沒有手機、互聯網、國際航班；選擇後者，則很有可能童年時就夭折，為天花、傷寒而擔驚受怕，以及比今日少數十年的預期壽命。薩默斯發現，他收到的大多數反饋是甯願選擇前者。20世紀90年代提出這個問題時，薩默斯的職務是世界銀行首席經濟學家，他不僅發現公共衛生是世界經濟中重要的一部分，而且，如果人們不健康，一切的經濟發展都沒有意義。
2018年6月20日，聯合國發布了《2018年可持續發展報告》。“可持續發展目标”是聯合國2015年制定的全球發展目标，其中健康與公共衛生議題占了相當主要的比重。世界上究竟有哪些健康問題？我們應對得如何？該分配資源最有效地改善現狀？如今的人們已經可以在相當程度上進行回答。在無數為此做出努力的人中，公共衛生科學家克裡斯·穆雷（ChristopherJ.L.Murray）是繞不開的一位。但30年前他第一次思考這三個問題時，發現它們幾乎是無從回答的。
1984年，在哈佛大學讀大三的穆雷獲選為“羅德學者”（RhodesScholar），這是有“本科生諾貝爾獎”之稱的一項聲明卓著的獎項，他受助前往牛津大學攻讀國際衛生經濟學博士。有經濟學背景的他希望回答一些看似簡單但根本的問題：不同國家的人的健康狀況各不相同，但我們憑什麼才可以說“瑞典比加拿大更健康”？經濟學中“哪個國家更富有”的問題已經通過GDP（國内生産總值）等統計方法得以解決，健康領域的相應統計還無從談起。
穆雷向本刊回憶，他初次進入這個領域後，為公共衛生系統的統計數字的錯訛、混亂震驚不已，而這些數字是做出關系到數十億人生命與健康的決策的基礎。1985年，他憑借羅德學者的身份到訪世界衛生組織（WHO）并與該組織的高級官員會談，卻發現他們無法應對自己這位22歲的年輕人對數據矛盾的追問。
以1980年全球兒童總死亡人數為例，聯合國根據各國人口普查和政府報告的數據統計的結果為不到2000萬。世衛組織内部的不同團隊則從病因進行統計，如肺炎、瘧疾分别導緻的死亡。将1980年各項不同病因兒童死亡數加和，結果為3000萬。二者之間相差極大，而這是如此基本的一個數據。
穆雷說：“世界上有關瘧疾或結核病或任何一種特定疾病的專門知識多到不可思議，可沒有人退後一步，問：整體情形是什麼樣的？”數據缺陷導緻資源錯配。20世紀90年代初，世衛組織内部九成的人員與資源投入在傳染病和妊娠、生産和幼兒的問題上，毫無疑問這些是重要的，不過根據穆雷日後的研究，它們對全球健康造成的總損失約為40%多。
曾經主管世界銀行人口、衛生及營養部門的狄恩·詹密森（DeanJamison）有一個著名的“無人能回答”的提問：“第二重要的是什麼？”而“第一重要的”疾病每個專家都能回答：那就是他們自己所研究的疾病。一些“幸運”的疾病，如艾滋病，由于其天生引人注目的特質，經媒體的宣傳與政客的選擇性“投資”，成功獲得足夠重視，在預防與治療上取得長足進步。但資源永遠是有限的，每救助這樣一些人，實際也就等于放棄了另外一些人，究竟如何最有效率地進行分配？被忽視的問題又是什麼？
“太常見的情況是，對于無從測量的問題，也就在人們心裡變成了沒有問題。”穆雷說。為全球公共衛生系統找到更為科學的統計方法，成為穆雷人生的主線。在孟買達卡的一位肺結核患者。穆雷在20世紀80年代涉足公共衛生研究，他發現因為統計方法的缺陷和缺少媒體曝光度，肺結核被人們嚴重忽視，此病每年造成全球數百萬人死亡（視覺中國供圖）全球衛生的“首批世界地圖”
西雅圖市中心的北部，第五大道與貝爾大街的交叉處，一棟辦公樓矗立在街角，由華盛頓大學與亞馬遜公司共同使用。人口隻有不到500萬，西雅圖卻是諸多世界級公司的發家地與總部，如微軟、亞馬遜、波音、星巴克，美國最負盛名的公立大學之一的華盛頓大學也坐落于此。
穆雷變革全球健康統計的工作，最終得以在這棟大樓中展開。這位曾在世衛組織與哈佛大學出任高位的科學家，目前是華盛頓大學的雇員，領導大學為他成立的健康指标與評估研究所（IHME，InstituteforHealthMetricsandEvaluation）的工作。“測量要緊之事”（MeasuringWhatMatters），是這所機構的座右銘。
在研究所，穆克達德（AliMokdad）教授為本刊介紹了他們所從事的“公共衛生領域的GDP”研究。這項研究被命名為GBD（GlobalBurdenofDisease），即“全球疾病負擔”。“量化并評估全球在健康方面所受的影響，我們要提供一個标準化且一緻的數據，由此可以将各國進行比較。”穆克達德說。
經濟學中GDP的一大優點是最終歸結為一個量化的單一數據，即以金額為單位的價值總和，疾病負擔也需要這樣一個單位。“傳統的統計方法以死亡的人數為單位，但GBD以健康受損的年數為單位。”穆克達德介紹。舉例來說，如果肺炎導緻200萬人死亡，腦中風導緻400萬人死亡，似乎直觀的結論是腦中風造成的負擔或稱重要性是肺炎的兩倍。然而肺炎常常造成1歲左右兒童死亡，腦中風則常讓人在70歲時死亡。若最健康的預期壽命是80歲（實際計算中，通常取世界上最高平均壽命群體為基準，如日本女性的86.8歲），肺炎造成的是79年“潛在生命年數損失”（YLLs），腦中風則是10年，200萬起肺炎的損失遠大于400萬起腦中風。
傳統統計的另一缺陷在于隻統計緻死案例。隻要一個人沒有早逝，哪怕他在床上癱瘓一生，和一個健康活到同樣壽命的人在統計數字上沒有差别，可是前者卻實實在在給公共衛生系統造成了巨大負擔，其個人所遭受的痛苦也不應忽視。穆雷大膽地進行了嘗試，為不同疾病進行了權重配比并扣除生命年數。如溫和頸部疼痛的失能加權為0.1，耳聾為0.2，嚴重憂郁症為0.6。一個人若患上嚴重憂郁症，每10年壽命需扣除6年的“失能損失年數”（YLDs）。具體權重的制定，乍看上去是不可能完成的主觀任務，但當穆雷實際召集衛生專家進行獨立評估時，這卻沒成為一個問題，專家們對不同疾病的影響有着超出預期的共識，并逐漸發展出一套複雜的計量标準。
“潛在生命年數損失”與“失能損失年數”相加，得到“失能調整損失年數”（DALYs），這便是GBD的單位。與GDP一樣，這是一個具體的、單一的數字，可以相互比較，不同則在于，GDP是從正面計算“收獲”，各國希望數額越大越好，GBD是從反面計算“損失”，數額越小越好。根據穆雷團隊的研究，2016年中國（不包括台灣省數據，下同）的失能調整損失年數為3.5億年，而全球為23.9億年，中國約占全球15%，排名為第二位（第一為印度，4.7億年；第三為尼日利亞，1億年），這恰與同一時期中國GDP占世界比重與排名相同。也就是說，中國在這一年中對世界經濟的貢獻和對世界健康造成的損失比例相近。
以一個單一指标對全球健康進行度量，而不再像以往一樣隻有各疾病、各地區的獨立且不同标準的數據，GBD剛剛誕生之時曾被形容為對公共衛生系統的改變力量，“猶如地理大發現時期所繪制的首批世界地圖”。對于這個比喻，研究所的西蒙·海（SimonI.Hay）教授告訴本刊，他們現階段的工作則是盡可能讓這張地圖呈現更多細節，“不僅局限于國家的層面，而且細分為國家内部不同的地理區域、性别和年齡群體。更重要的是究竟哪些疾病和風險因素，造成了這些負擔”。這更像谷歌街景地圖（GoogleEarth），可以層層放大，無限新奇的景象蘊藏其中。研究所也确實開發了一套數據可視化系統，在網絡上免費發布，每個人都可以去這個數據的海洋中尋找自己感興趣的問題與答案。
這一套新的視角，揭示出許多被隐匿的問題。例如女性通常比男性平均壽命更高，但以“失能調整損失年數”來記，許多地區女性的健康壽命反不及男性，“誰是健康上的弱勢性别”被引向複雜的讨論。腰痛，是當今世界健康損失最普遍與嚴重的原因之一，也出乎許多人的意料。
穆雷十分清楚，他的統計方法因為各地原始數據質量的參差不齊、數理模型可能存在的漏洞等諸多原因不可能完美，“但開始做了總比沒有可用的數據好”。他也知道，現實資源的分配不可能隻按照他提供的結果——無論他的結果是不是最科學的，資源分配一定混雜利益、妥協。但他要盡量提供這樣一份理性的參照，“全球疾病負擔研究的目标之一，是永遠把科學結果本身和對議題的傾向性倡導分割開來”。
沙漠中導航的小男孩
穆雷仍然記得2003年的7月21日，那天韓國人李鐘郁（LeeJong-Wook）接替挪威人布倫特蘭（GroHarlemBrundtland）出任世界衛生組織總幹事。當時的穆雷正在世衛組織内部進行他的“統計革命”。“直到最後一周，我們還存有一絲希望，新長官會支持我們，”穆雷回憶，但李上任的當天，希望破滅，“他辦公室的一名小職員過來說：‘明天以前，你要搬走。’”
曾三度出任挪威首相的布倫特蘭1998年出任世衛組織總幹事，她此前已讀過時為哈佛大學教授的穆雷對疾病負擔研究的新設想并頗為認同，上任伊始便邀請穆雷出任世衛組織政策實證與資訊部門主任。2003年的人事變動，讓穆雷在世衛組織内部進行變革的努力半途而廢。
穆雷今天所領導的健康指标與評估研究所，僅西雅圖總部的研究人員就超過400名，包括大量數據科學家，以及公共衛生學家、數學家、計算機科學家等。而全球共有超過3000名學者參與到穆雷的計劃中。穆雷之所以被公認為是近30年來革新公共衛生統計的代表性人物，不僅在于提出了全球疾病負擔的新思路，更在于他切切實實把事情做出了成果，而這是一項大工程，需要大量資金、人員的支撐。此中過程一波三折。
克裡斯·穆雷（右）與比爾·蓋茨。蓋茨是穆雷研究的主要資助者穆雷在世衛組織受到挫敗後，哈佛大學校長薩默斯一度為他從甲骨文公司創始人埃裡森（LarryEllison）那裡拉來了超過1億美元的哈佛曆史上單筆最大捐贈，幫助其成立研究所進行全球疾病負擔研究。好事多磨，薩默斯因故提前結束校長任期，埃裡森也撤回捐款，計劃再度擱置。
直到2007年，穆雷遇到了新的伯樂：比爾·蓋茨。當時的蓋茨已經成立了蓋茨基金會，超過400億美元的資金規模使其成為世界上最大的私人基金會與世界上最大的慈善組織，他将主要捐贈集中在公共衛生領域。蓋茨首要面臨的問題就是：世界上究竟有哪些健康問題？進而，該如何分配資源以最有效地改善現狀？而這正是穆雷所一直思索的。作為計算機科學家和企業家，蓋茨對數據也有着“信仰”。在本刊此前對蓋茨的專訪中，他表達了對全球公共衛生情況改善的樂觀，并且強調“我的樂觀是有證據的”。而穆雷在向本刊談及他的研究工作時，也如此總結：“歸根結底，我們的文化是：證據是什麼？”希望依據“證據”而非個人好惡做出判斷的追求，讓二人一拍即合。正是在蓋茨持續的資助下，穆雷如今所領導的華盛頓大學健康指标與評估研究所得以在2007年成立并運轉至今。2017年1月蓋茨對此研究所追加的2.79億美元的捐助，既是蓋茨基金會有史以來最大的單筆捐贈，也是華盛頓大學收到過的最大一筆私人捐款。
如果在“柳葉刀”的數據庫中檢索克裡斯·穆雷的名字，會發現有他署名的第一篇文章竟發表在1976年6月12日——那時他13歲。不過這确實是同一個人。穆雷的父母分别是傑出的心髒科醫生和微生物學家，從1975年至1980年間的每個夏天，他們都帶着孩子們一起來到非洲，在當地開設流動診所，以全家人的名義共同在學術期刊上發布對當地健康和醫療狀況的調查報告。日後，克裡斯·穆雷的哥哥奈傑爾·穆雷幫助聯合國建設非洲的公共衛生系統并因此獲頒大英帝國勳章，姐姐梅根·穆雷成為哈佛大學公共衛生學院教授。
當年一家人在沙漠中時，最小的克裡斯·穆雷負責的是查看地圖并導航的工作。他說，這或許就是他日後選擇從數據的角度進入衛生事業的最初誘因：“知道我們身處何方總是很重要。”