圖/米玉紅：首都醫科大學附屬北京安貞醫院急診危重症中心主任醫師、醫學博士，北京災難醫學分會及心肺複蘇專業委員會副主任委員、中國醫師協會委員兼危重症學組副組長、中華醫學會急診醫學分會危重症學組委員、全國肺栓塞與肺血管病防治協作組成員
肺栓塞是以各種栓子堵塞肺動脈引起的一組臨床綜合征，因栓子來源的不同，可以分為肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞或菌栓等。其中，臨床肺栓塞見得最多的是肺血栓栓塞。
據有關資料顯示，肺栓塞在西方國家的發生率約為1‰和0.5‰，是歐美等發達國家最常見緻死性急症，在美國的肺栓塞死亡率僅次于惡性腫瘤和心肌梗死而排在第3位，每年至少65萬病人死于肺栓塞。美國的一份屍體解剖研究表明，在不明死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達70%。國外報道未經治療的肺栓塞死亡率大約30%，但經過充分治療後，病死率可降至2%—8%，由此可見肺栓塞是高發病率和高緻死率的一類疾病。
北京安貞醫院急診危重症中心主任醫師米玉紅提示，肺栓塞盡管來勢兇險，但通過及時有效的監測與排查，是可預防、可治療、可治愈的。
肺栓塞三聯征：胸痛、咳血、呼吸困難
肺栓塞、急性心肌梗死、夾層主動脈瘤，都可表現為劇烈胸痛，都屬于緻死性很強的疾病。其中，急性肺動脈栓塞的典型症狀為呼吸困難、胸痛和咯血，這三項也被稱為肺栓塞三聯征。在肺栓塞患者的發病過程中，呼吸困難發生率高達60%，多表現為勞力性呼吸困難；胸痛發生多為胸膜痛，為肺梗死累及到胸膜所緻；當大塊肺栓塞或重症肺動脈高壓時，可引起一時性腦缺血，表現為短暫的意識喪失（即暈厥），屬于肺栓塞的重要症狀；另外，還可表現為心動過速和血壓下降，危重者可發生猝死。米玉紅表示，三聯征是肺栓塞典型表現，但在臨床上這些表現不具有特異性，且很少見，因此，患者很容易将肺栓塞與冠心病混淆。
五種方法診斷肺栓塞避免漏診，不宜過診
盡管肺栓塞的臨床症狀表現不具有特異性，但通過現有醫療水平及技術，我們仍可以依托以下幾種方法幫助患者明确是否存在肺栓塞。
1.CT肺動脈造影（CTA）：是診斷肺栓塞的“金标準”，敏感性和特異性均在95%以上，目前對急性肺栓塞可疑病例列為首選，并在急診很快完成。
2.下肢靜脈超聲檢查：肺栓塞的栓子絕大部分來源于下肢靜脈。因此，超聲發現下肢深靜脈血栓形成對診斷肺栓塞有重要意義。
3.D-二聚體（D-Dimer）:成為評價是否存在血栓非常敏感的指标，與年齡有關，如年齡大于50歲時其高限則需要乘以10來校正，如果正常可以除外98%的急性肺栓塞患者。
4.超聲心動圖檢查：經胸或食管二維超聲心動圖檢查能間接或直接證實肺栓塞的存在，成為非常有價值的檢查方法。
5.胸片檢查：這項檢查并不能直接檢測出患者是否患有肺栓塞，但可以排除患者是不是存在其他原因（如心包填塞、張力性氣胸等），主要用于鑒别診斷。
“需要指出的是，由于肺栓塞的臨床症狀不典型，所以容易出現漏診、過診的情況。”米玉紅主任表示，肺栓塞常常會被誤診為胸膜炎、肺炎、冠心病等。但是過分強調肺栓塞不典型性，不嚴格加以鑒别的話也很容易過診，給予不必要的檢查甚至會導緻造影劑對患者腎髒的損害。
四種因素易引發肺栓塞四類人群需警惕
導緻肺栓塞出現的原因諸多，除先天遺傳因素之外，後天獲得的很多原因導緻下肢靜脈回流速度緩慢、血管内皮細胞受損以及凝血機制紊亂是重要誘因。生活中常見的容易發病人群包括：
1.長時間久坐或者久卧族，會導緻下肢靜脈回流速度減慢；
2.孕期婦女，由于腹腔壓力增加，下肢回流減少，同時因懷孕初期機體啟動代償機制，為避免生孩子期間不會出現大出血，所以凝血因子活性增加，此時的孕婦如果不願運動，合并肥胖，則容易出現血栓；
3.活動期腫瘤很容易導緻高凝狀态，甚至可以以肺栓塞作為腫瘤的前兆，二者往往相伴相生；
4.自身代謝性因素如血糖、血脂波動，損傷血管内皮，影響血流速度，對于無明确觸發因素的患者來說，需要警惕上述代謝性因素與肺栓塞的關系，所以治療時切勿忽視或自行停藥。
米玉紅表示，如果患者下肢頻繁出現血栓，會出現栓塞後綜合征，具體表現為皮膚變黑，色素沉着，局部皮膚破潰、潰瘍，并發感染。如果病情發現不及時，或者治療不正規，加之機體化血栓能力差，血栓會附在血管壁上，導緻後期肺動脈壓力增高，引發慢性栓塞型肺動脈高壓，同樣是一種高緻死、高緻殘疾病。一旦發病，患者生命的中後期毫無生活質量可言，會出現局部及全身性水腫，随時可能會猝死。
四步阻擊肺栓塞溶栓風險需評估
米玉紅主任指出，肺栓塞危險分層決定急性期采取何種治療措施。通常情況下，内科以藥物治療為主，高危組肺栓塞溶栓、中危組抗凝中觀察、低危組抗凝。高危患者需要醫生評估出血風險，對于存在溶栓禁忌症或者高出血風險病人可以介入治療加局部溶栓，待病情穩定再進行抗凝治療。溶解血栓的目的是為了最大化解除右心室流出道梗阻，幫助患者度過危險期、減少病死率、防止殘存血栓導緻的慢性栓塞性肺動脈高壓。
米玉紅表示，溶栓分絕對禁忌與相對禁忌。
溶栓的絕對禁忌包括：活動性出血；2月内自發性顱内出血或出血性卒中；2周内大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2月内缺血腦卒中；10天内胃腸道出血；15天内嚴重創傷；1月内神經外科或眼科手術；難治性重度高血壓（SBP≥180mmHg）；近期曾經行CPR；血小闆小于100×109/L；妊娠；嚴重肝腎功能不全；感染性心内膜炎；糖尿病出血性疾病；動脈瘤；左心房血栓；年齡大于75歲。“需要指出的是，在危及生命的情況下，無絕對禁忌。”米玉紅主任說。
除此之外，溶栓還有相對禁忌。以下幾種情況屬于相對禁忌：當患者的收縮壓高于180mmHg；舒張壓高于110mmHg；近期發生的出血（非顱内出血）；近期手術史；近期的侵入性操作；缺血性卒中時間超過3個月；抗凝治療（如維生素K拮抗劑）；創傷性心肺複蘇；心包炎或心包積液；糖尿病視網膜病變；妊娠；年齡大于75歲；低體重（小于60kg）；女性；黑色人種。
此外，導管碎栓（抽吸）治療、超聲引導下溶栓治療或外科取栓治療可以作為高危組肺栓塞患者系統溶栓存在禁忌時選擇。
她一再強調，溶栓治療會面臨嚴重出血甚至緻死性出血風險，所以不是所有患者都适合溶栓治療，需要醫生幫助評估治療的利弊。當存在“突發原因不明的呼吸困難（多伴有RR頻率及幅度降低）；突發無法解釋的心動過速或血壓下降和休克；突發神志狀态的改變（休克早期表現）等情形，可判定為高危患者。在沒有禁忌症情況下可以考慮溶栓治療。
醫者醫身更醫心治療需做減法，溝通需要加法
順着急診室的走廊望去，被緊急送往這裡的患者不計其數。面對着諸多專業搶救儀器及設備，在不知曉病情程度的情況下，患者難免會産生緊張或焦慮心情。“當醫生在進行例行檢查時，宜第一時間對不同患者的性格進行心理疏導，更好地推進治療方案。對于樂觀開朗的病人，宜清晰交代病情進展。對于心态比較脆弱、需要關愛與呵護的患者，則要注意循序漸進。對于剛剛發現的，且與本次發病沒有必然聯系的疾病應該注意交代病情的方式，避免給患者增加過多的思想負擔。”米玉紅說。